Воинов В.А.
Клиника пульмонологии СПбГМУ имени акад. И.П. Павлова, Санкт-Петербург, Россия
За последние четыре десятилетия возросло понимание того, что многие болезни человека связаны, по крайней мере, отчасти, с расстройствами иммунной системы, которая вместо присущей ей функции защиты здоровья и самой жизни организма, допускает саморазрушающие аутоиммунные процессы.
Наиболее распространённая тактика лечения аутоиммунных болезней основана на двухкомпонентной медикаментозной терапии - кортикостероиды и цитостатики. В большинстве случаев такая терапия носит симптоматический характер, она направлена на ликвидацию видимых клинических проявлений, гормональная терапия лишь снижает реакцию тканей на аутоантитела, оставляя их в циркуляции и органах-мишенях "на всю оставшуюся жизнь". По-настоящему патогенетической может быть лишь эфферентная терапия, главным образом плазмаферез, что обеспечивает удаление из организма аутоантител, иммунных комплексов и иных патологических метаболитов. Для полноценной санации внутренней среды обычно требуется 4 сеанса плазмафереза, за которые удаляется в общей сложности 1-1,5 ОЦП.
Учитывая характер аутоиммунных заболеваний, их постоянно прогрессирующее течение с нарастающими деструктивными процессами в органах-мишенях и организме в целом, эфферентная терапия должна назначаться как можно раньше. Надо помнить, что уже наступившие органические изменения восстановить практически невозможно, но замедлить прогрес-сирование, отодвинуть момент наступления необратимых поражений органов и систем эфферентная терапия в состоянии.
Так, если на самом начальном этапе формирования гломерулонефрита, одного из самых ярких примеров аутоиммунных болезней, удалить из организма аутоантитела, то можно предотвратить поражение базальной мембраны нефрона или, по меньшей мере, сгладить ее органические нарушения [1].
То же самое можно сказать о ревматизме. Если бы при первой же ревматической "атаке" были удалены аутоантитела, то также можно было бы предотвратить поражение клапанов и самого миокарда.
Практически такая же "неподнятая целина" в отношении хронических гепатитов, представляющих одну из наиболее тяжѐлых разновидностей аутоиммунных болезней. Известно, что после острого гепатита В хронизация наступает у 10% больны, а по данным американской статистики только в США число больных хроническим гепатитом В составляет 1,25 млн человек.
Ещѐ более тяжѐлые последствия гепатита С, хроническими формами которого в США страдают около 4,5 млн человек, поскольку вирус гепатита С обладает наиболее высоким хрониогенным потенциалом, являясь основной причиной формирования всей группы хронических болезней печени - хронического гепатита, цирроза и гепатокарциномы [2]. Вирус гепатита В также всегда ведѐт к хронизации.
Имеется много свидетельств, что вирусная инфекция, как бы тяжело она не протекала, вызывает целый каскад иммунопатогенных реакций, приводя в конечном итоге к формированию аутоиммунного гепатита, а раз так, то только плазмаферез позволит сгладить его проявления и отдалить неизбежный исход. При этом встает вопрос и о превентивном назначении курсов плазмафереза уже в самом раннем реабилитационном периоде после острого вирусного гепатита (особенно С и В), поскольку нет никаких гарантий, что удастся избежать хронизации процесса. Учитывая же фактическую неизлечимость этого вида вирусной инфекции, когда даже через 10-20 лет бессимптомного течения развиваются признаки хронической патологии печени, то становится необходимым повторять такие курсы плазмафереза по меньшей мере один раз в год на протяжении всей оставшейся жизни [3].
По отношению к так называемым системным заболеваниям, коллагенозам (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, васкулиты, гранулематозы, фиброзирующие альвеолиты) тактика эфферентной терапии находит большее понимание, но далеко не всегда эти курсы проводятся регулярно, что сводит на нет их результаты и даже их дискредитируют. Никогда не следует забывать, что эти болезни неизлечимы и только регулярные курсы плазмафереза в состоянии удерживать таких больных в состоянии ремиссии. Задача стоит в предотвращении накопления аутоантител и иммунных комплексов до того уровня, когда их "количество переходит в качество", то есть приводит к обострению аутоиммунного процесса. При этом надо учитывать, что плазмаферез позволяет на 40-50% снизить дозы стероидов и цитостатиков [4].
В последнее время усиливается интерес к антифосфолипидному синдрому - аутоиммунной сосудистой патологии, проявляющейся развитием рецидивирующих тромбозов в венозной и артериальной системах различных органов [5]. Наиболее опасны тромбозы мозговых сосудов с возникновением инсультов, причѐм в сравнительно молодом возрасте. Антифосфолипидные антитела могут быть причиной ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда, поражений печени. Среди других проявлений отмечены тромбозы глубоких вен с эпизодами эмболии легочной артерии и спонтанные аборты ("привычные выкидыши"). Плазмаферез в таких случаях оказывается наиболее эффективным [6].
Многие кожные болезни носят такое название только по наиболее видимому невооружѐнным глазом проявлению, хотя в действительности они развиваются в результате таких же расстройств состава внутренней среды. К ним относятся, в частности, склеродермия, дерматомиозит, полимиозит, псориаз, в лечении которых с успехом используется плазмаферез [7].
Ряд тяжелых прогрессирующих нервных болезней имеют в своей основе аутоиммунный патогенез, который считается существенным при злокачественной миастении, синдроме Гийен-Барре, IgМ моноклональной и хронической воспалительной демиелинирующей полинейропатии, мультифокальной моторной нейропатии, рассеянном склерозе, воспалительных миопатиях, а также нервных болезнях, связанных с системными васкулитами и вирусной инфекцией. При этих заболеваниях аутоантитела воздействуют на глиальные клетки, миелин, аксоны, кальциевые каналы, мышцы и эфферентная терапия также занимает весомое место в их лечении [8].
Инсулино-зависимый сахарный диабет по современным представлениям является хроническим аутоиммунным заболеванием с довольно продолжительным доклиническим продромальным периодом. В течение этой фазы (от месяцев до нескольких лет) он характеризуется волнообразно повторяющимися аутоиммунными "атаками" с деструкцией и нарастающим уменьшением массы инсулин-продуцирующих (5-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы.
Имеется много признаков того, что природа повреждения (3-клеток имеет аутоиммунную природу. При этом активность аутоиммунных процессов начинается намного раньше первых признаков заболевания, поэтому при своевременном их обнаружении плазмаферез был бы в состоянии их затормозить. Но что ещѐ более важно, плазмаферез в состоянии ослабить вторичные сосудистые расстройства (диабетическую ретинопатию, нефропатию, полинейропатию, синдром "диабетической стопы") [9].
При аутоиммунном тиреоидите под воздействием аутоантител в железе возникает иммунное воспаление с первоначальным возбуждением еѐ функции и явлениями тиреотоксикоза, с последующим подавлением функции и развитием стойкого гипотиреоза. Но и в патогенезе диффузного токсического зоба также чѐтко прослеживается аутоиммунные компоненты. Характерны аутоантитела к трем антигенам щитовидной железы - к тиреоглобулину, пероксидазе и тиреотропному гормону. Плазмаферез в таких случаях также целесообразен [10].
В патогенезе атеросклероза известную роль также играют аутоиммунные факторы, связанные с фиксацией аутоантител (возможно антифосфолипидных) в сосудистой стенке и возникновением иммунного воспаления, привлечением в эти зоны лимфоцитов и макрофагов, с нарушением, как эндотелия, так и соединительно-тканных структур [11].
Аутоиммунные механизмы задействованы и в патогенезе инфаркта миокарда, при котором ишемизированный миокард выбрасывает в сосудистое русло свои повреждѐнные белки - актин и тропомиозин, которые, не являясь постоянными ингредиентами крови, воспринимаются иммунной системой как чужеродные антигены и запускается механизм вопроизводства антител против этих белков в течение первых двух недель после инфаркта и этот уровень удерживается не менее трѐх месяцев. Эти факты являются дополнительным обоснованием использования плазмафереза для удаления таких антител как в острой фазе развития инфаркта миокарда, так и в периоде реабилитации [12].
Плазмаферез с успехом используется и в онкологии, главным образом для снятия эндотоксикоза после сеансов химиотерапии. Однако имеются и более прямые показания, основанные на обнаружении растворимых молекул, ингибирующих киллерную активность клеток, призванных разрушать опухоль. В этих случаях с помощью плазмафереза возможно не только задержать прогрессирование, но и добиться обратного развития таких злокачественных опухолей, как меланомы, остеосаркомы и других их видов [13].
Аллергия также может считаться одним из видов аутоиммунной патологии и в лечении таких ей проявлений, как бронхиальная астма и нейродермит эфферентной терапии принадлежит важная роль. Аутоантитела могут быть обнаружены и у практически здоровых лиц, однако эти факты не исключают того, что такие "здоровые" лица, у которых обнаружены аутоантитела, являются в далѐком или не очень далѐком будущем кандидатами на появление соответствующих аутоиммунных болезней, поскольку последние проявляются только после накопления определѐнного критического количества антител. Многие аутоиммунные заболевания, как и старость, подкрадываются незаметно. В течение многих месяцев и даже лет нарастают микрорасстройства различных звеньев гомеостаза до момента "перехода количества в качество" когда появляются симптомы той или иной патологии. Задачей является своевременно обнаружить эти микросдвиги, не закрывать на них глаза, не считать случайностью, не полагать, что болеют все, кроме нас самих.
Своевременная первичная профилактика заболеваний будет служить первичной профилактикой и преждевременного старения. И главным звеном такой профилактики является эфферентная терапия, направленная на выведение того, что видно сейчас, и того, что ещѐ даже и не проявилось [14].
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Шелухин В.А., Костюченко А.Л. (2003) Эфферентная терапия при заболеваниях и поражениях почек. Эфферентная терапия / Под ред. А.Л.Костюченко. СПб: Фолиант, с.268-302.
2. Grееn S.Т. (1999) Меdiсаl student electives and infectious disease. Risk of hepatitis C greater than HIV. B. M.J., 318(7191): 1146.
3. Воинов В.А. (2000) Аутоиммунные механизмы формирования хронических гепатитов и показания к эфферентной терапии. Эфферентная терапия, Т.6, №2, с. 36-39.
4. НльковичМ.М., НовиковаЛ.Н. (2005) Альвеолиты / В кн.: Интерстициальные заболевания лѐгких / Под ред. М.М.Ильковича и А.Н.Кокосова. СПб, с.127-182.
5. Чайка В.К., Демина Т.Н. (2004) Антифосфолипидный синдром. Донецк: Норд-Пресс, 236с.
6. Чайка В.К., Чермных С.В., Демина Т.Н. (2004) Опыт организации и результаты применения экстракорпоральных методов гемокоррекции в акушерской клинике. Медико-соціальні проблеми сім'ї, Т.9,№1,с. 9-19.
7. Власенко А.Н. (2003) Эфферентная терапия ревматических заболеваний. Эфферентная терапия / Под ред. А.Л.Костюченко. СПб: Фолиант, с.106-140.
8. Dalakas M.C. Basic aspects of neuroimmunology as they relate to immunotherapeutic targets: present and future prospect. Ann. Neurol., 37 (Suppl.1): S2-S13.
9. Воинов В.А. (2000) Сахарный диабет и эфферентная терапия. Эфферентная терапия, Т.6, №1, с.18-23.
10. Новикова Р.И., Черний В.И., Логвиненко Л.В. и др. (2003) Опыт применения плазмафереза у больных с хроническим аутоиммунным тиреоидитом. Эфферентная терапия, Т.9, №1, с.104.
11. Воинов В.А. (2006) Аутоиммунные механизмы развития атеросклероза и возможности эфферентной терапии. Эфферентная терапия, Т.12, №2, с.51-57.
12. Мифтяхова Р.И., Самерзин В.В., Сальченко В.А. (2003) Плазмаферез в лечении нестабильной стенокардии. Эфферентная терапия, Т.9, №1, с.101-102.
13. Lentz M.R. (1999) The role of therapeutsc apheresis in the treatment of cancer: a review. Therapeutic apheresis, 3(1): 40-49.
14. Воинов В.А. (2005) Эфферентная терапия аутоиммунных и метаболических расстройств в пожилом возрасте. В кн.: Пневмология в пожилом и старческом возрасте / Под ред. А.Н.Кокосова. СПб.: МедМассМедиа, с. 300-307.
15. Воинов В.А. (2006) Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез. М., 300 с
