В.А.Воинов, К.С.Карчевский, Н.В.Дерябина.
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П.Павлова, НИИ акушерства и гинекологии имени Д.О.Отта, Санкт-Петербург, Россия
Нарастание тяжести позднего токсикоза перед родами диктует в ряде случаев необходимость срочного прерывания беременности с целью спасения матери, невзирая на судьбу младенца, поскольку эклампсия, как апофеоз гестоза, грозит токсическим отёком головного мозга, токсическим отёком и опеченением лёгких с тяжёлой паренхиматозной дыхательной недостаточностью, нефропатией вплоть до анурии, печёночной недостаточностью (гепатоз, острая жёлтая дистрофия печени). Каждое из этих осложнений, не говоря уже об их одномоментном сочетании, грозит жизни роженицы и требует самых экстренных мер интенсивной терапии. При этом, даже экстренное прерывание беременности не в состоянии разорвать сформировавшиеся порочные круги полиорганных расстройств.
Одной из причин тяжёлой полиорганной недостаточности в послеродовом периоде является эмболия околоплодными водами, когда в зияющие сосуды матки проникает жидкость, содержащая не только мочевину и меконий, но и частички хориона. Развиваются микроэмболии и отёк лёгких, тяжёлый токсический отёк головного мозга с расстройствами центральной гемодинамики и микроциркуляции.
Массивные кровотечения в родах или при операциях на матке нередко приводят к развитию ДВС-синдрома и полиорганной недостаточности. Полиорганной недостаточностью могут сопровождаться также эндометрит и септические осложнения, развивающиеся после родов или «криминальных» абортов.
Во многом это определяется тяжёлым эндотоксикозом с накоплением среднемолекулярных олигопептидов и медиаторов воспаления, продуктов протеолиза и перекисного окисления липидов. Большинство из них нарушают проницаемость эндотелия сосудов с выходом в интерстициальные пространства не только жидкости, но и белков. Гипопротеинемия сопровождается снижением онкотического давления плазмы крови, что ведёт к гиповолемии и дальнейшим расстройствам микроциркуляции. Наибольшую опасность представляет токсический отёк лёгких с развитием респираторного дистресс-синдрома и тяжёлой паренхиматозной дыхательной недостаточности, не купируемой искусственной вентиляцией лёгких.
При этом самыми патогенетически обоснованными представляются детоксикация и эфферентная терапия. Гемосорбция при этом обеспечивает удаление микробов и токсичных молекул, особенно имеющих в своей структуре «свободные радикалы». С помощью плазмафереза с замещением удаляемой плазмы свежезамороженной плазмы в количестве 0,5-0,7 объёма циркулирующей плазмы возможно выведение не только токсичных веществ, но и истощённых компонентов иммунной защиты и факторов свёртывающей системы крови. Донорская плазма при этом способствует восстановлению и иммунной и свёртывающей систем крови.
Наш собственный опыт проведения этих мероприятий показывает, что такая детоксикация способствует гораздо более быстрому восстановлению функций поражённых органов, чем традиционно проводимая терапия - медикаментозная, инфузионная, искусственная вентиляция и даже гипербарическая оксигенация. В частности, диурез, даже на фоне полной анурии, может восстановиться уже в течение гемосорбции по мере снятия "токсического пресса" с почек, а в ближайшие часы происходит восстановление сознания и воздушности лёгочной паренхимы. Запоздалое проведение детоксикации показывает более замедленную обратную динамику органных поражений. Тем не менее, в одном случае, даже после четырёх недель глубокой комы, на фоне тяжёлой паренхиматозной дыхательной недостаточности и анасарки, гемосорбция с ультрафильтрацией привела к восстановлению элементов сознания на следующий день; повторная гемосорбция с ультрафильтрацией обеспечили полное восстановление сознания, функции почек, воздушности лёгких, и только пролежни потребовали ещё длительного последующего лечения.
При крайне тяжёлой паренхиматозной дыхательной недостаточности с почти тотальным токсическим отёком лёгких у трёх больных (первая - после эмболии околоплодными водами, вторая - с эндометритом и септическим шоком после криминального аборта и третья - после профузного кровотечения до 20 литров после удаления матки по поводу лейомиомы) успех был достигнут после экстракорпоральной мембранной оксигенации продолжительностью 44, 21 и 36 часов соответственно с гемосорбцией в параллельном контуре по 3-4 сеанса в течение суток.
Тем не менее, наиболее целесообразны превентивные меры детоксикации уже при первых признаках прогрессирования эндотоксикоза. Наиболее целесообразны сеансы обменного мембранного плазмафереза с непрямым электрохимическим окислением и лазерным облучением крови. При этом в акушерстве наиболее безопасным и эффективным является мембранный плазмаферез с помощью отечественных плазмофильтров, аппаратов и безаппаратных методик. Малый объём заполнения плазмофильтров (12 мл) и экстракорпорального контура в целом (до 70 мл) позволяют проводить плазмаферез даже при нестабильной гемодинамике на фоне постоянной инфузии симпатомиметиков, а использование в качестве антикоагулянта раствора гемоконсерванта Цитрата-Фосфата-Глюкозы обеспечит безопасность процедуры даже при продолжающемся кровотечении на фоне ДВС-синдрома. Простота и безопасность метода мембранного плазмафереза допускает возможность его применения не только в крупных специализированных центрах, но и в любых лечебных учреждениях муниципального звена, включая и роддома. Портативный характер аппаратуры позволяет проводить мембранный плазмаферез даже в выездных условиях по ургентным показаниям.
